限度額適用認定証高額な医療費になりそうなとき

オンライン資格確認が導入された医療機関等では、情報提供に同意することで「限度額適用認定証」の提示がなくても限度額を超える支払いが免除されます。詳しくは、医療機関や薬局にご確認ください。

※オンライン資格確認が導入されていない場合は「限度額適用認定証」を発行しますので、お手続きをお願いいたします。

限度額適用認定証の申請が不要なケース

オンライン資格確認を導入している医療機関で保険証登録されたマイナンバーカードを提示してください。それにより窓口での支払いが自己負担限度額までにおさえられます。※保険証の提示でも同様の対応が可能です。

マイナ保険証

ただし、以下に該当する場合は限度額適用認定証等の申請が必要です。

  • オンライン資格確認が導入されていない病院を利用する場合
  • 被保険者が非課税の場合

限度額適用認定証の申請が必要なケース

オンライン資格確認を導入していない医療機関を利用する場合は、事前に健康保険組合に申請し限度額適用認定証の交付を受け医療機関の窓口に提示してください。それにより窓口での支払いが自己負担限度額までにおさえられます。※被保険者が非課税の場合も申請が必要です

限度額適用認定証

提出書類 PDF XLS 備考
健康保険限度額適用認定申請書     被保険者が非課税、または対象者が70歳以上の場合は欄外の説明を確認

【被保険者が非課税の場合】

被保険者が住民税非課税の場合は更に限度額が軽減される【健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証】を申請してください。4~7月申請分は前年度が非課税、8~翌3月申請分は当年度が非課税であることが条件です。なお、当健康保険組合では被保険者の課税状態を把握しておりませんので、自己申請でお願いいたします。ただし、標準報酬月額が53万円以上の場合は非課税であっても通常の限度額適用認定申請書を申請することになります。

【申請対象者が70歳以上の方】

健保が発行した「高齢受給者証」を確認してください。

  • 一部負担金の割合が2割になっている方は、この受給者証が限度額適用認定証の代わりになるので、申請は不要です。ただし、被保険者が非課税の場合は【健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証】を申請してください。
  • 一部負担金の割合が3割になっている方で標準報酬月額が28万円~79万円の方は限度額適用認定証の申請が必要になります。申請が必要か不明な場合は健康保険組合までお問合せください。

自己負担限度額について

標準報酬月額 自己負担限度額 多数該当
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
標準報酬月額53~79万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
標準報酬月額28~50万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
標準報酬月額26万円以下 57,600円 44,400円
市区町村民税非課税者等 35,400円 24,600円
 
  • 限度額の適用は、1カ月につき同一医療機関での受診が対象です。
    ただし、入院・外来(医科)・外来(歯科)は分けてそれぞれ計算します。
  • 多数該当とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。
  • 入院時食事療養の標準負担額は対象になりません。
  • 限度額適用認定証を提示しない場合は、従来どおり償還払いとなります。

限度額適用認定証

限度額適用認定証の返却について

次の場合には健康保険組合まで限度額適用認定証の返却をお願いします。

  • 有効期限に達したとき
  • 退職等により被保険者の資格がなくなったとき
  • 対象が家族の場合)被扶養者でなくなったとき
  • 有効期限内での使用予定がないとき
  • 標準報酬月額の変更により法定自己負担限度額が変わったとき
    (標準報酬月額の変更により適用区分が変わったときには、自己負担額の追加徴収・高額療養費の追加支給等が発生する場合もあります。)
  • 紛失や破棄してしまったなど返却できない場合は 滅失届   を提出してください
 

マイナンバーカードを保険証として利用しましょう!

マイナンバーカードで受診すると、限度額適用認定証の申請は不要となるので便利です。
また、保険証は令和6年12月2日に廃止されることが決定しています。以降は基本的にマイナンバーカードで医療機関を受診することとなりますが、マイナンバーカードで医療機関を受診するためにはマイナンバーカードの保険証登録が必要です。まだ登録をしていない方は速やかに登録を行いましょう。

詳しくは 【マイナポータル】 でご確認ください。

関連リンク
高額療養費(高額な医療費を支払ったとき)