保険外併用療養費特別な治療(保険外の療養)を受けるとき

保険外併用療養費 特別な治療など健康保険が適用されない医療を受ける場合は、原則としてその医療費の全額が自己負担となります。 ただし厚生労働大臣の定める「評価療養」「選定療養」については、保険診療との併用が認められており、 一般保険診療と共通する部分(診療・検査・投薬・入院料など)については保険の適用を認め、 それ以外の特別な医療やサービスなどについては全額自己負担となります。 この保険が適用される部分を「保険外併用療養費」といい健康保険組合が負担します。

混合診療の場合の負担

特別な医療サービスに係る部分は全額自己負担となり、一般保険診療と共通する部分は 通常の保険診療と同様に自己負担分(2~3割)のみになります。

保険外併用療養費

保険外併用療養費の対象

評価療養(高度先進医療と将来的に保険適用を検討する医療)

医療技術に係るもの
  • 先進医療(現行の高度先進医療を含む。)
医薬品・医療機器に係るもの
  • 医薬品の治験に係る診療
  • 医療機器の治験に係る診療
  • 薬価基準収載前の承認医薬品の投与
  • 保険適用前の承認医療機器の使用
  • 薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用

選定療養(保険適用を前提としない患者が特別に希望する医療)

快適性・利便性に係るもの
  • 特別の療養環境の提供
  • 予約診察
  • 時間外診察
  • 前歯部の材料差額
  • 金属床総義歯( 歯科診療について
医療機関の選択に係わるもの
  • 200床以上の病院の未紹介患者の初診
  • 200床以上の病院の再診
医療行為等の選択に係わるもの
  • 制限回数を超える医療行為
  • 180日を超える入院
  • 小児う蝕治療後の継続管理

患者申出療養

困難な病気と闘う患者からの申出を起点として、 国内未承認医薬品等の使用や国内承認済みの医薬品等の適応外使用などを迅速に 保険外併用療養として使用できる仕組みです。
患者の治療の選択肢を拡大することが目的です。

特別室・個室への入院
入院となった際に、個室などの条件の良い病室を希望する場合は保険の適用外となりますが、 入院の室料にあたる差額分を自己負担すれば、差額分以外には保険が適用されます。

関連リンク
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