事故にあったとき第三者の行為により病気やケガをしたとき

健康保険を使用するときはすぐに連絡を!

事故にあった 第三者の行為によってケガをした場合は、 原則として全額加害者が負担することになっていますが、 さしあたって健康保険で治療を受けることができます。

被害者が健康保険の給付で治療を受けた場合、 もともと加害者が支払うべき治療費を健康保険組合が負担したことになりますので、 健康保険組合はその治療費を加害者へ請求することになります。

健康保険で治療を受けるときは、すみやかに当健康保険組合にご連絡ください!

健康保険組合の損害賠償請求権の代位取得

第三者行為による被害者になったとき、治療費などは加害者が負担する損害賠償金から支払われるのが原則です。 しかし実際には加害者が良心的でない場合や、支払い能力がない場合もあります。また被害者が自費で治療を受けた場合負担が大きくなりかねません。被害者が受けた治療費は、健康保険組合が健康保険の範囲内であらかじめ立て替えておき、その後加害者側への請求を健康保険組合が行うことが法律で認められています。このような被害者が取得する損害賠償請求権を健康保険組合が取得することを「損害賠償請求権の代位取得」といいます。

事故にあった

自損事故

わき見運転等による自損事故によって同乗者がケガをした場合、運転者が加害者となり、第三者行為となります。したがって同乗者が健康保険で治療を受けた場合は必ず(同乗者が加入している)健康保険に届け出てください。また、運転者がケガをして健康保険で治療する場合は第三者行為には該当しませんが、運転者が加入している健康保険に負傷の原因報告が必要です。

車同士の事故

車同士の事故でどちらもがケガをした場合、どちらもが加害者であり被害者でもあるので互いに第三者行為が成立します。すみやかに健康保険組合に届け出てください。またどんなに小さな事故でも、必ず警察に連絡しましょう。

事故以外にも

次のような場合も第三者行為になりますので、必ず健康保険組合へ届け出てください。

  • 学校やスーパーなどの設備の欠陥でケガをした場合
  • 暴力行為などによりケガをした場合
  • 他人の飼い犬にかまれた場合
  • 外食や購入食品などで食中毒になった場合
  • ゴルフ・スキーなど他人の行為によりケガをした場合

特に交通事故の場合、よく加害者と被害者との間で示談が行われ安易にすまされてしまうことがありますが、示談内容によっては被害者は健保組合からの給付が受けられなくなる場合がありますので、例えば健康保険組合の了承なく事故後の示談や白紙委任状の受け渡しはしないでください。

提出書類

できるだけ迅速に健康保険組合へ提出してください。

自動車事故(加害者が判明している場合)

提出書類 PDF 添付書類・補足
第三者行為による傷病届  
  • 交通事故証明書
  • 診断書(写)保険会社が絡む場合のみ
念書兼同意書  
事故発生状況報告書  
自動車保険加入状況  

交通事故証明書のもらいかた

交通事故証明書とは、警察に事故の届出をして、交通事故の事実を確認してもらったことを証明する書類のことで、事故の発生日時・発生場所・当事者の住所、氏名・相手方の自賠責保険会社、証明書番号等が記載されています。
この証明書を取得するには、自動車安全運転センター事務所・警察署・交番・駐在所・損保保険会社等に備え付けてある申請書か、窓口申請用紙に必要事項を記入して所定の手数料を添えて郵便窓口か事故が発生した都道府県の自動車安全運転センター事務所の窓口に直接申し込みます。

自動車事故(自損事故または加害者が不明な場合)

提出書類 PDF 添付書類・補足
負傷の原因報告  
  • 加害者不明の場合で、後日加害者が判明した際は必ず当組合に連絡をしてください

自動車事故以外の場合

提出書類 PDF 添付書類・補足
第三者行為による傷病届
(自動車事故以外)
 
念書兼同意書  
誓約書
(加害者記入用)
 
誓約書を提出できない事由について  
  • 加害者記入の誓約書を提出できない場合

負傷原因の照会について

当健保では適正な給付(医療費)を目的に、病院からの請求書(診療報酬明細書)をチェックしています。その結果、第三者行為的(外傷性疾病等)な疑いがあるものには、被保険者へ『負傷原因の照会』の調査を行っていますので、該当した方は速やかにご回答をお願いします。

なお回答の結果、第三者行為に該当した場合、必要書類を提出してください(必要書類等は健保から連絡いたします)。

仕事中にケガをしたとき

業務中や通勤途上でのケガに保険証は使えません!

業務中・通勤途上でケガをした場合は、病院の医師に「業務中・通勤途上のケガ」であることを伝えてください。これで現場の申請は完了です。

後は、各事業所の担当者(渡辺パイプ社員は人事G)へ連絡し、労災の事務手続きの申請を行ってください。万一、健康保険(保険証)を使って治療を受けてしまった場合、後日、健保が負担した額を返還請求することになりますのでご注意ください。
ただし、業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならなかった場合は健康保険の給付対象となります。

各事業所は、労災事故が起きた場合を想定して最寄りの労災指定病院を予め確認しておくことが大切です。