申請用紙ダウンロード
ご注意ください！ 2025（令和7）年12月2日より従来の健康保険証は完全廃止になりました。
今後新たに交付されることはありませんので、医療機関にかかるときはマイナ保険証をご利用ください。
今後新たに交付されることはありませんので、医療機関にかかるときはマイナ保険証をご利用ください。
健康保険・適用関係
| 申請用紙名 | download | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|
| XLS | ||||
| 健康保険 資格確認書（再）交付申請書 | 資格確認書を紛失したとき | 資格確認書 | ||
| 健康保険 被扶養者異動届 | 被扶養者の加入や取消などの異動があるとき | 被扶養者の認定基準とは？ 家族が増えたとき 家族が減ったとき |
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| 現況届（子用） | 子（新たに生まれた子以外）を被扶養者にしたいとき | |||
| 現況届（配偶者用） | 配偶者を被扶養者にしたいとき | |||
| 現況届（父母用） | 父母・義父母を被扶養者にしたいとき | |||
| 現況届（その他用） | 上記以外の方を被扶養者にしたいとき | |||
| 誓約書①（給与明細） | 給与収入がある方 | |||
| 誓約書②（失業給付受給開始） | 失業給付を受給する方 | |||
| 誓約書③（雇用保険失業給付） | 失業給付を受給する、受給しない、延長する方 | |||
| 誓約書④（年金） | 遺族年金を受給する方 | |||
| 誓約書⑤（仕送り） | 仕送りの証明を提出する必要のある方 | |||
| 被保険者氏名変更（訂正）届 | ※ 要問合せ |
名前が変わったとき、名前や生年月日を訂正するとき | 名前が変わったとき | |
「※要問合せ」と表示がある申請用紙については、各提出先へお問合せください。
健康給付・請求関係
| 申請用紙名 | download | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|
| 出産育児一時金（差額）請求書 | 出産したとき | 出産育児一時金 | ||
| 出産手当金請求書 | ※ 要問合せ |
被保険者が出産で仕事を休んだとき | 出産手当金 | |
| 傷病手当金請求書 | ※ 要問合せ |
被保険者が病気やケガで仕事を休んだとき | 傷病手当金 | |
| 療養費支給申請書 | 医療費を立替払いしたとき | 療養費 | ||
| 診療（領収）明細書［医療機関］ | 医療費を立替払いして、医療機関や薬局から明細書が発行されなかったとき、療養費支給申請書に添付 | |||
| 調剤（領収）明細書［保険薬局］ | ||||
| 領収（施術）明細書［はり・きゅう］ | はり・きゅう、あんま等の施術を受けたとき、療養費支給申請書に添付 | 柔整師等の施術 | ||
| 領収（施術）明細書［あんま・マッサージ］ | ||||
| 海外療養費支給申請書 | 海外で立替払いをしたとき | 療養費 | ||
| 調査に関わる同意書 | ||||
| 診療内容明細書（様式Ａ） | ||||
| 領収明細書（様式Ｂ） | ||||
| 歯科診療内容明細書（様式Ｃ） | ||||
| 埋葬料（費）・埋葬付加金請求書 | 亡くなったとき | 埋葬料（費） | ||
| 権利承継届 | 被保険者が亡くなり、遺族が埋葬料以外の給付を申請する場合 | |||
「※要問合せ」と表示がある申請用紙については、各提出先へお問合せください。
医療費関係
| 申請用紙名 | download | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|
| XLS | ||||
| 高額療養費支給申請書 （※事後申請） |
高額な医療費を支払ったとき | 高額療養費 | ||
| 健康保険限度額適用認定申請書 （※事前申請） |
医療費の窓口支払を自己負担限度額までにするとき | 限度額適用認定証 | ||
| 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 （※事前申請） |
医療費の窓口支払を自己負担限度額までにするとき ※住民税非課税者と90日以上の長期入院者の方 |
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| 健康保険限度額適用認定証・高齢受給者証滅失届 | 高齢受給者証、限度額適用認定証を紛失したとき | |||
| 健康保険特定疾病療養受領証交付申請書 | 人工透析、血友病または抗ウィルス剤を投与する後天性免疫不全症候群と診断されたとき | 特定疾病療養費(慢性腎不全・血友病で高額な医療費がかかるとき) | ||
| 診療報酬明細書等の開示依頼書 | 診療報酬明細書等の開示を求めるとき | 診療報酬明細書が見たいとき | ||
第三者行為関係
| 申請用紙名 | download | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|
| 第三者の行為による傷病届 | 交通事故にあったとき | 事故にあったとき | ||
| 念書兼同意書 | ||||
| 事故発生状況報告書 | ||||
| 自動車保険加入状況 | ||||
| 負傷の原因報告（自損事故） | ||||
| 第三者行為による傷病届 （自動車事故以外） |
交通事故以外の第3者行為にあったとき | |||
| 念書兼同意書 | ||||
| 誓約書（加害者記入用） | ||||
| 誓約書を提出できない事由について | ||||
任意継続関係
| 申請用紙名 | download | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|
| XLS | ||||
| 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | 退職後引き続き健康保険に加入するとき | 会社を辞めた後の任意継続 | ||
| 健康保険被扶養者（異動）届 | 任意継続加入に伴い引き続き家族も加入するとき | |||
| 任意継続被保険者資格喪失申請書 | 就職や自身の希望等で任意継続保険をやめるとき | |||
| 健康保険任意継続被保険者変更届 | 氏名や住所に変更があったとき | |||
| 任意継続保険料納入証明申請書（願） | 納入（納めた保険料の）証明が必要なとき | |||
社会保険担当者用（事業主用）
| 申請用紙名 | download | 備考 | |
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| XLS | |||
| 傷病手当金請求書 | ・請求は基本的に１ヵ月単位で行ってください。 ・2枚セットで提出してください。 ・事業主は賃金台帳、出勤簿の写しを添付してください。 ・労災にかかる誓約書が必要な場合はこちら→からダウンロードしてください |
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| 出産手当金請求書 | ・事業主は賃金台帳、出勤簿の写しを添付してください。 | ||
| 個人番号登録届 | 取得時や扶養追加時に個人番号（マイナンバー）の申請ができない者については、こちらの様式で事業主が後日提出してください。 | ||
| 健康保険 資格確認書 滅失届 | ・有効期限内の資格確認書を紛失し返却できないときに提出してください（被保険者が記入）。 ※紛失やき損を理由に資格確認書の再発行が必要な場合は「健康保険 資格確認書（再）交付申請書」を提出してください |
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